傅奕医生的科普号

糖尿病肾病( diabetic nephropathy，DN) 约占糖尿病人群的20%-40%，是糖尿病最常见、危害最大的微血管并发症之一，也是慢终末期肾脏疾病的主要原发病之一[1]。早期临床表现为微量蛋白尿，晚期表现为肾小球硬化、小管间质纤维化，肾脏功能持续下降。随着生活水平的提高、饮食结构的变化，本病的发病率逐年增高，严重影响人们的生活质量及健康。尿蛋白作为其病理产物，同时也是加重疾病进展的关键因素。如何有效控制尿蛋白是治疗本病的关键所在，尤其是在早期对尿蛋白进行有效干预，可阻止疾病进展，减轻甚至逆转肾脏功能损伤。奥美沙坦酯作为新型的AngⅡ受体拮抗剂，可有效控制炎症反应、减少蛋白尿、降低血压、保护肾脏功能，对于糖尿病肾病具有显著的临床疗效，且安全性高[2]。我国传统中医药治疗糖尿病肾病有着悠久的历史，我院在前期的研究中证实了渴络欣胶囊可以减少尿蛋白，改善临床症状，稳定肾功能[3]。我院采用渴络欣联合奥美沙坦酯治疗早期糖尿病肾病，取得了较好的临床疗效。笔者根据多年的临床经验，现报道如下。1资料与方法 1.1一般资料 选择2017.8至2019.4九江市中医院肾内科糖尿病肾病的住院患者86例，其中治疗组43例，对照组43例，男51例，女35例，年龄（38±20.8）岁；糖尿病病程11个月12 年，平均4±4.3年。两组患者的性别、年龄、糖尿病肾病分期及糖尿病病程差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。纳入标准：①患者年龄在18~73岁，不限性别；②有糖尿病病史，符合糖尿病肾病诊断标准[4]；除外其他疾病引起的肾脏损害；病情变化不大，相对稳定者；③血清肌酐≤265μmol/l患者；④患者知情并自愿加入本实验者。排除标准：①年龄＜18岁或＞73岁或妊娠、哺乳期妇女，及对药物过敏者；②合并有心脑血管、肿瘤、感染、血液系统、脑、肝病等；近1月出现糖尿病酮症酸中毒；③在观察期间接受了影响评估疗效的其他药物治疗；④肾脏替代治疗患者；⑤缺乏某些相关实验数据者；⑥血清肌酐＞265μmol/l患者。1.2治疗方法 所有入组患者均给予常规治疗，包括优质低蛋白糖尿病饮食，控制血糖、纠正酸中毒、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱、调节血脂、维持水、电解质平衡，防治感染等。两组降压药均使用奥美沙坦，血压控制在130/80mmHg以内。治疗组予奥美沙坦酯(20mg/片，南京正大天晴制药，国药准字H20140054)1片qd、渴络欣胶囊(成都康弘药业；国药准字号：Z20090035)3片 tid；对照组仅予奥美沙坦酯治疗。观察6月。1.3观察指标 观察两组治疗后血清肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量蛋白尿、纤维蛋白原的变化。1.4疗效评价标准[5]无效：血肌酐下降﹤10%或升高，尿蛋白排泄率低于20%；有效：30%＞血肌酐下降≥10%尿蛋白排泄率20%~50%；显效：血肌酐下降≥30%，尿蛋白显著减少，尿蛋白排泄率高于50%。治疗总有效率=（显效+有效）/患者总数×100%。1.5统计学方法 将全部数据输入进算计并进行核对，用SPSS19.0统计软件包进行统计学处理和分析。计数资料采用X2检验，计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后肾功能、纤维蛋白原、微量蛋白尿的比较 组内比较治疗组患者治疗后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白（mALB）、纤维蛋白原（FBG）相比治疗前差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗后Scr、BUN、UA、mALB差别有统计学意义（P<0.05），FBG差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较除尿素氮玩，余指标治疗组与对照组比较差异具统计学意义（P＜0.05）。见表1。2.2两组治疗效果的比较 治疗组临床治疗效果优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表2。 表1 两组治疗前后肾功能、纤维蛋白原、微量蛋白尿对比（S）注：治疗组与对照组比较，☆：P<0.05。表2 两组治疗效果对比[（%）]注：组间比较，P<0.05。3讨论糖尿病肾病病情迁延难愈，以持续性蛋白尿、渐进性肾功能损害和高血压为主要表现，晚期进展为终末期肾病，是糖尿病主要的死亡原因之一[6]。其发病基础为体内长期高糖，与多元醇通路、大蛋白激酶C通路、糖基化终末产物、氧化应激、炎症等息息相关。大量研究证实，尿蛋白和高血压是引起肾脏功能损害的独立因素，因此降低尿蛋白和控制血压是保护肾功能、延缓病理进展的关键。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以同组织内的血管紧张素Ⅱ受体相结合，阻断RASS系统。ARB类药物可有效降压，改善肾小球的“三高”状态，可以扩张肾小球的出入动脉，能够直接降低肾小球“三高”。起到降低蛋白尿、控制血压和延缓 DKD 病理进展的作用。ACEI/ARB类药物作为减少蛋白尿的首选药物，应用非常广泛，不仅可以降低血压，还可以抗氧化，抑制免疫复合物沉积，延缓肾功能进展[7]。奥美沙坦酯作为治疗本病的新型药物，属高选择性AngⅡ受体拮抗剂，在胃肠道水解为活体成分奥美沙坦，通过拮抗AngⅡ受体生物活性，减轻肾小球内压，从而达到降低血压、控制尿蛋白、保护肾脏功能的作用[8]。研究表明奥美沙坦酯降压效果优于其他ARB类药物，且降压效果持久稳定，降尿蛋白效果更好[9]。长期应用ARB类药物还可保护足细胞、逆转肾纤维化[10]。糖尿病肾病属于中医之“消渴”、“尿浊”、“水肿”、“关格”等范畴，认为本病病性为本虚标实证, 虚证多为阴虚或气阴两虚；同时本病兼夹瘀血水湿等标证，使病机错综复杂[11]。渴络欣胶囊主要成分为黄芪、太子参、女贞子、枸杞子、大黄、水蛭。纵观全方，黄芪、太子参补气健脾，枸杞子与女贞子滋补肝肾之阴，大黄、水蛭活血化瘀通络，全方具有养阴清热、益气通络的功效，选用渴络欣治疗糖尿病肾病符合其基本病理，即气阴亏虚夹瘀。其中，黄芪中含有黄芪多糖，具有降血糖作用，此外还可减少尿蛋白、保护肾脏功能的作用[12]。实验研究表明大黄的有效成分大黄素可以有效的阻止成纤维细胞增殖、减少肾基质细胞沉积，降低尿蛋白和减轻高代谢状态，有效地防治2型糖尿病肾病[13]。枸杞子可提高血清胰岛素，具有降血糖血脂、提高免疫力的作用[14]。水蛭可改善肾脏血液动力学，同时可抗血小板聚集、抑制肾小球硬化[15]。而女贞子、太子参均有一定的降血糖、降脂、肾脏保护作用。本课题研究表明对于早期糖尿病肾病的治疗，奥美沙坦酯和渴络欣胶囊联用可起到联合增效的作用，为一种较佳的组合，可有效的降低蛋白尿、毒素水平，延缓甚至逆转肾功能进展，为中西医结合治疗本病提供依据，值得临床推广应用。

慢性肾衰竭( CＲF) 是严重危害人民健康和生命的常见病，是各种慢性肾脏疾病缓慢进展的最终结果。CＲF 普遍合并高同型半胱氨酸血症( HHcy) ，且随着肾功能损害的加重，血 Hcy 水平呈升高趋势，功能减退可使代谢和清除血浆 Hcy 的能力下降，从而导致血浆 Hcy 升高。高水平 Hcy 可诱发氧化应激，损伤肾脏血管内皮细胞、足细胞，促进肾小球损伤和硬化，导致系膜细胞增生、基底膜损害，产生蛋白尿，加速肾功能损害［1］。此外，研究表明高同型半胱氨酸血症促进了动脉粥样硬化的形成，是近年发现诱发 CＲF 患者心脑血管风险事件的重要危险因素之一［2］。因此如何有效降低 CＲF 患者的同型半胱氨酸水平是降低死亡率、延缓肾功能进展的关键。利舒康胶囊作为名贵藏药，具有显著的清除氧自由基、提高机体免疫力、降低同型半胱氨酸等功效［3］。笔者采用利舒康胶囊治疗 CＲF 伴 HHcy 血症患者，取得了较显著的疗效，报告如下。Hcy 是一种含硫氨基酸，是半胱氨酸和蛋氨酸循环的代谢产物，其在体内代谢途径主要有转硫化降解为胱氨酸、再甲基化形成蛋氨酸和直接释放入细胞外基质三条途径释放到细胞外液代谢。当排除和代谢遇到障碍时，Hcy 就在细胞内聚积，并进入血液循环，导致血中 Hcy 含量增高，形成 HHcy［6］。肾脏在 Hcy 的排泄和代谢方面起了重要作用，CＲF患者由于肾小球硬化及间质纤维化，导致胱硫醚 β 合成酶及胱硫醚 γ － 水解酶缺乏或活性降低而阻断了Hcy 的代谢过程; 另外肾小球滤过率下降，使其排出量显著减少，因此 CＲF 患者早期阶段就可伴有 Hcy浓度升高，且与肾功能损害程度呈负相关［7］。HHcy可引起氧化应激和炎症反应，损伤肾脏内皮细胞及基底膜细胞，产生蛋白尿，引起脂质代谢紊乱，激活肾素 － 血管紧张素 － 醛固酮系统等，从而导致高凝、动脉粥样硬化、肾脏功能损伤等，参与 CＲF 患者心脑血管疾病发生发展。利舒康胶囊作为我国名贵藏药，其组成主要有红景天、手掌参、甘青青兰、黄柏、烈香杜鹃、甘草，纵观全方，具有增精养血、健脾补胃、宁心益肺等作用，适用于脾肾不足、精血亏虚所致的腰膝酸软、疲劳乏力、容易感染、头昏心慌、食欲缺乏食少等多症。红景天益气健脾、活血化瘀，其有效成分红景天苷药理作用主要有抗氧化，提高免疫力，调节血压、血糖，增加血红蛋白数量，促进血管生成等; 研究表明红景天苷可以通过抑制氧化应激，从而改善和修复 Hcy 诱导的内皮细胞损伤［8］; 手掌参味甘、涩，性温，生津壮阳，补益气血，增力生津，具有改善循环、抗氧自由基、抗纤维化、提高免疫力等功效［9］; 甘青青兰可改善缺氧造成的高凝状态，促进机体血液循环，清除氧自由基，有抑制肾脏损伤的作用［10］; 烈香杜鹃可增加动脉血流量，降低血管阻力，扩张血管，抗菌，对于CＲF 患者的心血管具有保护作用［11］; 黄柏味苦，性寒，归膀肤经、肾经，清热燥湿、泻火解毒，具有抗氧化、抗炎、利尿、降尿酸、降血糖作用等［12］; 甘草味甘，性平，益气补脾、调和诸药，具有抗炎、抗病毒、增强免疫力、保护肾脏功能等作用［13］，此外，有研究表明其主要成分甘草次酸对 Hcy 的平有一定的拮抗作用［14］。中医认为 HHcy 的主要病因为先天禀赋不足，肾精匮乏是血清同型半胱氨酸升高的内在关键因素［15］。禀赋不足即先天体质虚弱，是脾肾虚损的主要方面，也是 CＲF 发生发展的内在因素。CＲF 合并 HHcy 病位在脾胃肾心，病理属性为本虚标实，其病理基础为先天不足、后天失养，导致气血生化源、脾肾两虚，脏腑功能失调、气机升降失衡，气血津液运行障碍，产生气滞、湿浊等，脾肾亏虚、湿瘀交阻是本病发病的关键。痰浊、湿瘀既是病理产物，又是病情进展的重要因素，湿浊阻滞血气的运行，则易形成血瘀。淤血阻络，津液运行障碍，停积体内，痰淤互相影响，导致 Hcy 蓄积在体内，造成 HHcy 血症和类似动脉粥样硬化的病变，引起心脑血管急性病变。利舒康胶囊具有增精生血、补脾益胃、活血宁心的功效，填补先天之精，补益后不足，对本病有显著的疗效。HHcy 可激活氧化应激，而氧化应激也是肾功能进展的一个主要因素。利舒康胶囊具有显著的抗氧化作用，从而对 CＲF 合并 HHcy 的治疗起到了很好的作用。通过本研究发现，采用利舒康胶囊治疗后Hcy 下降，肾功能好转，尿蛋白减少，效果明显优于对照组，推测利舒康胶囊通过降低 Hcy、抗氧自由基等，从而保护了肾脏功能、降低了蛋白尿，同时有效降低了心血管并发症的发生，为中医药在治疗 CＲF合并 HHcy 方面提供了新的思路。